Gemeinsamer Risikoscore
Was in einer Kasse nach Einzelfall aussieht, ist über alle Kassen hinweg oft ein Muster.
VIDA-QS führt die Ergebnisse aller teilnehmenden Kassen zu einem Risikoscore je Leistungserbringer zusammen — anonymisiert, ohne dass Versichertendaten die Kasse verlassen.
Das Problem der einzelnen Kasse
Ein Leistungserbringer versorgt Versicherte vieler Kassen. Jede einzelne Kasse sieht davon nur ihren Ausschnitt — und der ist meist zu klein, um zwischen Zufall und System zu unterscheiden. Genau darauf beruht die Rechnung dessen, der abrechnet, ohne zu liefern.
- 12Versicherte hat eine mittelgroße Kasse im Schnitt bei einem regionalen Leistungserbringer.
- 2auffällige Rückläufe daraus sind statistisch nichts — Zufall oder Muster lässt sich nicht unterscheiden.
- 300+Prüfungen kommen über alle teilnehmenden Kassen bei demselben Leistungserbringer zusammen.
So entsteht der gemeinsame Score
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Jede Kasse prüft für sich
An der Prüfung ändert sich nichts. Zielgruppe, Kampagne, Rücklauf, Bewertung und Fall bleiben vollständig im Mandanten der Kasse.
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Nur das Ergebnis wird verdichtet
Aus einer abgeschlossenen Prüfung geht ausschließlich das Resultat in die gemeinsame Auswertung: Institutionskennzeichen, Leistungsbereich, Quartal, ausgelöste Regeln, Risikostufe und das zweistellige PLZ-Gebiet. Kein Name, keine Anschrift, keine Versichertennummer, kein Freitext, keine Vorgangsnummer.
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Zusammenführung am Institutionskennzeichen
Der Bezugspunkt ist der Leistungserbringer, nicht der Versicherte. Alle Ergebnisse zu einem IK bilden dessen Verlauf über Zeit, Region und Leistungsbereich.
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Rückmeldung in jede Kasse
Die Kasse sieht zu jedem ihrer Leistungserbringer den gemeinsamen Score, die Fallzahl dahinter und die Abweichung vom Durchschnitt des Leistungsbereichs — nicht aber, welche andere Kasse welchen Beitrag geliefert hat.
Was das Netz sieht — und was nicht
Die Trennlinie verläuft zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten. Ausgewertet wird der Leistungserbringer.
Geht in die gemeinsame Auswertung
- Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
- Leistungsbereich
- Quartal der Prüfung
- ausgelöste Regeln und Risikostufe
- zweistelliges PLZ-Gebiet
- Anzahl der Prüfungen
Bleibt ausschließlich in der Kasse
- Name und Anschrift des Versicherten
- Geburtsdatum, Versichertennummer, Pflegegrad
- Vorgangsnummer und Anschreiben
- Antwortbogen und Bemerkungsfeld
- Fallakte, Notizen und Eskalationen
- welche Versicherten die Kasse überhaupt ausgewählt hat
Keine Kasse erfährt etwas über die Versicherten einer anderen. Weder wer geprüft wurde, noch wie viele Versicherte eine andere Kasse bei diesem Leistungserbringer führt. Zusammengeführt werden Zählwerte zu einem Institutionskennzeichen — nicht Datensätze zu Personen.
Wie die Anonymisierung abgesichert wird
Ein gemeinsamer Score ist nur tragfähig, wenn er sich nicht zurückrechnen lässt.
Kein Personenbezug im Netz
Die Verdichtung findet vor der Zusammenführung statt. In die gemeinsame Auswertung geht ein Zählwert je Leistungserbringer und Quartal — keine Datensätze, die sich einer Person zuordnen ließen.
Mindestfallzahl je Auswertung
Unterhalb einer Mindestzahl von Prüfungen wird kein Wert ausgegeben. Sonst ließe sich aus einer Zelle mit einer einzigen Prüfung zurückrechnen, wessen Antwort dahintersteht.
Keine Kasse sieht die andere
Der Score nennt weder die beitragenden Kassen noch ihre Anteile. Eine Kasse erfährt nicht, wie viele Versicherte eine andere Kasse bei einem Leistungserbringer führt.
Teilnahme ist freiwillig
Die Zusammenführung setzt eine ausdrückliche Vereinbarung mit der Kasse voraus, samt Zweckbindung, Löschfristen und Widerruf. Ohne diese Vereinbarung bleibt jede Prüfung ausschließlich in ihrem Mandanten.
Warum die Einschätzung dadurch genauer wird
Fallzahl schlägt Bauchgefühl
Eine Auffälligkeitsquote wird erst mit dreistelligen Fallzahlen belastbar. Genau die erreicht eine einzelne Kasse bei einem regionalen Leistungserbringer selten, das Netz dagegen regelmäßig.
Vergleich statt absoluter Werte
Interessant ist nicht, dass ein Leistungserbringer 18 Prozent Auffälligkeiten hat, sondern dass der Durchschnitt seines Leistungsbereichs bei 6 liegt. Diesen Bezugswert liefert erst die Zusammenführung.
Regionale Muster
Über PLZ-Gebiete werden Häufungen sichtbar, die kein einzelner Vertrag zeigt — etwa ein Bezirk, in dem Lieferungen systematisch unvollständig ankommen, unabhängig von der Kasse.
Zeitreihen je Leistungserbringer
Verschlechtert sich ein Leistungserbringer über drei Quartale, fällt das im Netz auf, bevor die einzelne Kasse genug eigene Prüfungen für diese Aussage hat.
Frühwarnung für Neuzugänge
Eine Kasse, die erst zwei Rückläufe zu einem Leistungserbringer hat, sieht dessen Bild trotzdem — und kann ihre erste eigene Stichprobe gezielt dort ansetzen.
Gezielte statt blinder Stichproben
Prüfungen kosten Geld. Wer weiß, wo die Auffälligkeiten sitzen, prüft dieselbe Zahl von Versicherten mit deutlich höherer Trefferquote.
- Der Score ist ein Hinweis, kein Nachweis. Er begründet eine Prüfung, keine Vertragsmaßnahme.
- Die Entscheidung im Einzelfall trifft die Kasse anhand ihrer eigenen Prüfungen und Fallakten.
- Ob und wie der Leistungserbringer über Auffälligkeiten informiert wird, regelt die Kasse.
- Zweckbindung, Löschfristen und Mindestfallzahlen sind in der Vereinbarung mit der Kasse geregelt.
Je mehr Kassen mitmachen, desto früher fällt Missbrauch auf.
Sprechen Sie uns an, wenn Ihre Kasse an der gemeinsamen Auswertung teilnehmen möchte.